Contoh Format Surat Usulan 1

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

KECAMATAN .......................

DESA.........................

Alamat : ………………………………………………….

Nomor    :

Lampiran   : 1 ( Rangkap )                        Kepada

Hal    : Usulan Rekomendasi Pengangkatan       Yth.  Camat Kecamatan ................

      Perangkat Desa                    Di –

                                  ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                   : ………………………………………..

Jabatan               : Kepala Desa .............

Unit Kerja               : Pemerintah Desa ..................................

Menyatakan setuju, dan meengusulkan kepada Camat untuk direkomendasikan menjadi perangkat Desa nama nama sebagai berikut :

1. Nama : Mohammad

a. Tempat Tgl Lahir : Tolitoli, ... Desember 2001

b. Pendidikan : SD - 1994

SLTP - 2000

SLTA - 2004

S1 - 2010

c. Usulan Jabatan : Kepala Seksi Kesra pada Kaantor Desa ......

2. Nama : Ayu indah cantika

a. Tempat Tgl Lahir : Tolitoli, ... Desember 2001

b. Pendidikan : SD - 1994

SLTP - 2000

SLTA - 2004

S1 - 2010

c. Usulan Jabatan : Kepala Urusan Perncanaan pada Sekretariat Kaantor Desa ......

Nama nama yang diusulakan tersebut diatas telah melalui proses Penjaringan dan penyaringan sehingga yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mendapatkan rekomendasi dari Bapak Camat.

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan syarat syarat yang menjadi ketentuan pengangkatan Perangkat desa sebagai berikut

1.   Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan bertempat tinggal

2.   Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas materai

3.   Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan

NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika,bermaterai;

4.   Ijazah pendidikan dari Sekolah Dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat

ernyataan dari pejabat yang berwenang;

5.   Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir;

6.   Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas;

7.   Surat Permohonan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup.

Demikian disampaiakan atas perkenaan diucapkan terima kasih

..............., …….. ……….. 20........

KEPALA DESA.........

……………………………..

Tembusan Yth :

1. Bupati Tolitoli di Tolitoli Sebagai laporan

2. Kepala Dinas PMD Kab.Tolitoli di Tolitoli

3. Inspektur Inspektorat Kab. Tolitoli di Tolitoli